O dispositivo ALD 30 baseia-se em uma lista regulamentar de condições isentivas, mas sua aplicação concreta varia de acordo com as caixas primárias, os protocolos de cuidados e as atualizações da Alta Autoridade de Saúde. Aqui detalhamos os pontos técnicos que a maioria dos guias para o público em geral omite.
Disparidades territoriais na admissão em ALD
Para uma mesma patologia inscrita na lista ALD 30, a decisão de inclusão em ALD não é homogênea de um departamento para outro. Vários relatórios recentes documentam diferenças significativas entre as caixas primárias, especialmente em relação ao diabetes tipo 2 e à insuficiência cardíaca.
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Essas disparidades são explicadas pela interpretação local dos critérios de gravidade e pelo papel do médico-consultor, que avalia a conformidade do protocolo de cuidados enviado pelo médico responsável. Um mesmo paciente pode ser admitido em ALD em um departamento e recusado em outro, sem que a patologia ou o tratamento sejam diferentes.
Esse fato levanta a questão da harmonização doutrinária. A CNAM agora publica um barômetro anual sobre os beneficiários de ALD, mas os critérios de admissão continuam dependentes da prática local do serviço médico. Para os profissionais que acompanham pacientes em seus trâmites, recomendamos consultar as informações de saúde no Your Health Assistant para ter um referencial claro antes da redação do protocolo.
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Lista das 30 condições isentivas: o referencial oficial
A denominação “ALD 30” é histórica. A hipertensão arterial severa foi retirada da lista, mas o nome persiste no uso comum. Aqui estão as condições que dão direito à isenção do ticket moderador:
- Acidente vascular cerebral invalidante
- Insuficiências medulares e outras citopenias crônicas
- Arteriopatias crônicas com manifestações isquêmicas
- Bilharziose complicada
- Insuficiência cardíaca grave, distúrbios graves do ritmo, cardiopatias valvulares graves, cardiopatias congênitas graves
- Doenças crônicas ativas do fígado (hepatite B ou C) e cirroses
- Deficiência imunológica primária grave necessitando de tratamento prolongado, infecção pelo HIV
- Diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2
- Formas graves de doenças neurológicas e musculares (incluindo miopatia), epilepsia grave
- Hemoglobinopatias, hemólises crônicas constitucionais e adquiridas severas
- Hemofilias e condições constitucionais graves da hemostasia
- Doença coronariana
- Insuficiência respiratória crônica grave
- Doença de Alzheimer e outras demências
- Doença de Parkinson
- Doenças metabólicas hereditárias que necessitam de tratamento prolongado especializado
- Mucoviscidose
- Nefropatia crônica grave e síndrome nefrótica primária
- Paraplegia
- Vascularites, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia sistêmica
- Artrite reumatoide evolutiva
- Condições psiquiátricas de longa duração
- Retocolite hemorrágica e doença de Crohn evolutivas
- Esclerose múltipla
- Escoliose idiopática estrutural evolutiva
- Spondiloartrite grave
- Consequências de transplante de órgão
- Tuberculose ativa, hanseníase
- Neoplasia maligna, condição maligna do tecido linfático ou hematopoiético
Este referencial não cobre as ALD chamadas “fora da lista” (ALD 31) nem as polipatologias invalidantes (ALD 32), que pertencem a um mecanismo distinto de isenção.
Protocolo de cuidados ALD: o que o médico responsável realmente compromete
O protocolo de cuidados é o documento central do dispositivo. Redigido pelo médico responsável, detalha a patologia, os atos e serviços cobertos a 100%, assim como a duração prevista do tratamento. Apenas os cuidados inscritos no protocolo beneficiam da isenção do ticket moderador.
O médico-consultor da caixa primária tem um prazo para validar ou recusar o protocolo. Em caso de silêncio além desse prazo, o acordo é considerado adquirido. Observamos que a taxa de recusa varia de acordo com as patologias: as condições psiquiátricas de longa duração e algumas formas de diabetes tipo 2 são submetidas a um exame mais rigoroso do que as neoplasias malignas, para as quais a admissão é quase sistemática.
O protocolo também compromete o paciente. Todo cuidado realizado fora do percurso coordenado (consulta com um especialista sem passar pelo médico responsável, por exemplo) permanece sujeito ao ticket moderador, mesmo que a patologia figure na lista ALD 30.
Atualização dos protocolos ALD pela HAS
A Alta Autoridade de Saúde recomendou em 2023 a revisão de certos protocolos ALD, especialmente para os cânceres de mama e diabetes tipo 2. O objetivo é adaptar a duração da isenção aos avanços terapêuticos. Formas melhor controladas podem levar a uma saída mais rápida do dispositivo.
Essa evolução modifica a temporalidade da assistência. Um paciente em remissão completa de um câncer de mama, cujo protocolo previa uma duração de cinco anos, pode ver sua ALD não renovada se o médico-consultor considerar que os critérios de gravidade não estão mais preenchidos. A decisão baseia-se na análise do prontuário médico no momento da renovação.
Outra tendência documentada pela CNAM: a proporção de ALD relacionadas a condições psiquiátricas e demências está aumentando, enquanto algumas patologias cardiovasculares clássicas tendem a se estabilizar entre os menores de 65 anos. Essa mudança epidemiológica redistribui os volumes de protocolos tratados pelas caixas primárias.
Isenção do ticket moderador ALD: os limites concretos
A cobertura a 100% não significa zero de coparticipação. A isenção se aplica à base de reembolso da Segurança Social, não aos excessos de honorários. Três itens escapam sistematicamente ao dispositivo:
- Os excessos de honorários dos profissionais do setor 2
- A participação fixa e as franquias médicas (sobre medicamentos, atos paramédicos, transportes sanitários)
- A diária hospitalar em caso de internação
Um plano de saúde complementar continua sendo necessário para cobrir esses itens residuais, mesmo em ALD. O dispositivo alivia a carga financeira sobre os atos pesados e os tratamentos prolongados, mas não a elimina totalmente.
A distinção entre cuidados “relacionados” e cuidados “não relacionados” com a ALD constitui outro ponto de fricção frequente. Um paciente diabético em ALD que consulta por uma patologia ORL sem ligação com seu diabetes será reembolsado na tarifa habitual, com a aplicação do ticket moderador. O protocolo de cuidados delimita precisamente o escopo da isenção.