Das ALD 30-System basiert auf einer regulierten Liste von exonierenden Erkrankungen, aber die konkrete Anwendung variiert je nach primärer Kasse, Behandlungsprotokollen und Aktualisierungen der Haute Autorité de santé. Hier erläutern wir die technischen Punkte, die die meisten öffentlichen Leitfäden unerwähnt lassen.
Territoriale Unterschiede bei der Aufnahme in ALD
Für dieselbe Erkrankung, die auf der ALD 30-Liste steht, ist die Entscheidung zur Aufnahme in ALD von Departement zu Departement nicht einheitlich. Mehrere aktuelle Berichte dokumentieren signifikante Unterschiede zwischen den primären Kassen, insbesondere bei Typ-2-Diabetes und Herzinsuffizienz.
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Diese Unterschiede lassen sich durch die lokale Interpretation der Schweregrade und die Rolle des beratenden Arztes erklären, der die Übereinstimmung des vom behandelnden Arzt übermittelten Behandlungsprotokolls bewertet. Ein und derselbe Patient kann in einem Departement in ALD aufgenommen und in einem anderen abgelehnt werden, ohne dass sich die Erkrankung oder die Behandlung unterscheiden.
Diese Feststellung wirft die Frage nach der doktrinären Harmonisierung auf. Die CNAM veröffentlicht nun jährlich ein Barometer über die ALD-Berechtigten, aber die Aufnahmebedingungen bleiben von der lokalen Praxis des medizinischen Dienstes abhängig. Für Fachleute, die Patienten bei ihren Anträgen unterstützen, empfehlen wir, die Gesundheitsinformationen auf Your Health Assistant zu konsultieren, um ein klares Referenzdokument vor der Erstellung des Protokolls zu haben.
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Liste der 30 exonierenden Erkrankungen: das offizielle Referenzdokument
Die Bezeichnung “ALD 30” ist historisch. Schwerer Bluthochdruck wurde von der Liste gestrichen, aber der Name bleibt im allgemeinen Gebrauch. Hier sind die Erkrankungen, die Anspruch auf die Ermäßigung des Selbstbehalts haben:
- Invalidisierender Schlaganfall
- Medulläre Insuffizienzen und andere chronische Zytopenien
- Chronische Arteriopathien mit ischämischen Manifestationen
- Komplizierte Bilharziose
- Schwere Herzinsuffizienz, schwere Rhythmusstörungen, schwere Klappenerkrankungen, schwere angeborene Herzfehler
- Aktive chronische Lebererkrankungen (Hepatitis B oder C) und Leberzirrhosen
- Schwerer primärer Immundefekt, der eine längere Behandlung erfordert, HIV-Infektion
- Typ-1- und Typ-2-Diabetes
- Schwere Formen neurologischer und muskuloskelettaler Erkrankungen (einschließlich Myopathie), schwere Epilepsie
- Hämoglobinopathien, schwere chronische konstitutionelle und erworbene Hämolysen
- Hämophilien und schwere konstitutionelle Hämostasestörungen
- Koronare Herzkrankheit
- Schwere chronische Ateminsuffizienz
- Alzheimer-Krankheit und andere Demenzen
- Parkinson-Krankheit
- Erbmetabolische Erkrankungen, die eine spezialisierte Langzeitbehandlung erfordern
- Mukoviszidose
- Schwere chronische Nephropathie und primäres nephrotisches Syndrom
- Paraplegie
- Vaskulitiden, systemischer Lupus erythematodes, systemische Sklerodermie
- Fortschreitende rheumatoide Arthritis
- Langzeitpsychiatrische Erkrankungen
- Fortschreitende hämorrhagische Kolitis und Morbus Crohn
- Multiple Sklerose
- Fortschreitende idiopathische strukturelle Skoliose
- Schwere Spondylarthritis
- Folgen von Organtransplantationen
- Aktive Tuberkulose, Lepra
- Bösartige Tumoren, bösartige Erkrankungen des lymphatischen oder hämatopoetischen Gewebes
Dieses Referenzdokument deckt nicht die sogenannten “außerhalb der Liste” ALD (ALD 31) oder die invalidisierenden Polymorbiditäten (ALD 32) ab, die einem anderen Exonierungsmechanismus unterliegen.
ALD-Behandlungsprotokoll: Was der behandelnde Arzt tatsächlich verpflichtet
Das Behandlungsprotokoll ist das zentrale Dokument des Systems. Es wird vom behandelnden Arzt verfasst und beschreibt die Erkrankung, die zu 100 % übernommenen Leistungen sowie die voraussichtliche Dauer der Behandlung. Nur die im Protokoll aufgeführten Behandlungen profitieren von der Ermäßigung des Selbstbehalts.
Der beratende Arzt der primären Kasse hat einen Zeitraum, um das Protokoll zu validieren oder abzulehnen. Bei Schweigen über diesen Zeitraum hinaus gilt die Zustimmung als erteilt. Wir beobachten, dass die Ablehnungsquote je nach Erkrankung variiert: Langzeitpsychiatrische Erkrankungen und bestimmte Formen von Typ-2-Diabetes werden strenger geprüft als bösartige Tumoren, bei denen die Aufnahme nahezu systematisch erfolgt.
Das Protokoll bindet auch den Patienten. Jede Behandlung, die außerhalb des koordinierten Ablaufs durchgeführt wird (zum Beispiel eine Konsultation eines Spezialisten ohne Überweisung durch den Hausarzt), unterliegt weiterhin dem Selbstbehalt, selbst wenn die Erkrankung auf der ALD 30-Liste steht.
Aktualisierung der ALD-Protokolle durch die HAS
Die Haute Autorité de santé hat 2023 empfohlen, einige ALD-Protokolle zu überarbeiten, insbesondere für Brustkrebs und Typ-2-Diabetes. Ziel ist es, die Dauer der Ermäßigung an die therapeutischen Fortschritte anzupassen. Besser kontrollierte Formen können zu einem schnelleren Austritt aus dem System führen.
Diese Entwicklung verändert die zeitliche Dimension der Versorgung. Ein Patient, der vollständig von Brustkrebs geheilt ist und dessen Protokoll eine Dauer von fünf Jahren vorsah, kann seine ALD nicht erneuert bekommen, wenn der beratende Arzt der Meinung ist, dass die Schweregradkriterien nicht mehr erfüllt sind. Die Entscheidung basiert auf der Analyse der medizinischen Akte zum Zeitpunkt der Erneuerung.
Ein weiterer Trend, der von der CNAM dokumentiert wurde: Der Anteil der ALD, die mit psychiatrischen Erkrankungen und Demenzen verbunden sind, nimmt zu, während bestimmte klassische Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Personen unter 65 Jahren tendenziell stabil bleiben. Dieser epidemiologische Wandel verteilt die Volumina der von den primären Kassen bearbeiteten Protokolle neu.
Ermäßigung des Selbstbehalts ALD: die konkreten Grenzen
Die 100%ige Kostenübernahme bedeutet nicht, dass es keine Eigenbeteiligung gibt. Die Ermäßigung bezieht sich auf die Erstattungsbasis der Sozialversicherung, nicht auf die Honorare über dem Satz. Drei Posten entziehen sich systematisch dem System:
- Die Honorare über dem Satz von Ärzten im Sektor 2
- Die Pauschale und die medizinischen Franchise (auf Medikamente, paramedizinische Leistungen, Transportkosten)
- Die tägliche Krankenhauspauschale im Falle einer Hospitalisierung
Eine Zusatzversicherung bleibt notwendig, um diese residualen Posten abzudecken, selbst in ALD. Das System verringert die finanzielle Belastung bei schweren Eingriffen und langwierigen Behandlungen, beseitigt sie jedoch nicht vollständig.
Die Unterscheidung zwischen “in Zusammenhang stehenden” und “nicht in Zusammenhang stehenden” Behandlungen mit der ALD stellt einen weiteren häufigen Streitpunkt dar. Ein Diabetiker in ALD, der wegen einer HNO-Erkrankung ohne Bezug zu seinem Diabetes konsultiert, wird zum üblichen Tarif erstattet, wobei der Selbstbehalt zur Anwendung kommt. Das Behandlungsprotokoll definiert genau den Umfang der Ermäßigung.