El dispositivo ALD 30 se basa en una lista reglamentaria de afecciones exonerantes, pero su aplicación concreta varía según las cajas primarias, los protocolos de atención y las actualizaciones de la Alta Autoridad de Salud. Aquí detallamos los puntos técnicos que la mayoría de las guías para el público en general pasan por alto.
Disparidades territoriales en la admisión en ALD
Para una misma patología inscrita en la lista ALD 30, la decisión de admisión en ALD no es homogénea de un departamento a otro. Varios informes recientes documentan diferencias significativas entre las cajas primarias, especialmente en relación con la diabetes tipo 2 y la insuficiencia cardíaca.
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Estas disparidades se explican por la interpretación local de los criterios de gravedad y por el papel del médico asesor, que evalúa la conformidad del protocolo de atención enviado por el médico tratante. Un mismo paciente puede ser admitido en ALD en un departamento y rechazado en otro, sin que la patología ni el tratamiento difieran.
Este hecho plantea la cuestión de la armonización doctrinal. La CNAM publica ahora un barómetro anual sobre los beneficiarios de ALD, pero los criterios de admisión siguen dependiendo de la práctica local del servicio médico. Para los profesionales que acompañan a los pacientes en sus trámites, recomendamos consultar las informaciones de salud en Your Health Assistant para contar con un referente claro antes de redactar el protocolo.
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Lista de las 30 afecciones exonerantes: el referente oficial
La denominación “ALD 30” es histórica. La hipertensión arterial severa ha sido retirada de la lista, pero el nombre persiste en el uso común. Aquí están las afecciones que dan derecho a la exoneración del ticket moderador:
- Accidente cerebrovascular invalidante
- Insuficiencias medulares y otras citopenias crónicas
- Arteriopatías crónicas con manifestaciones isquémicas
- Bilharziosis complicada
- Insuficiencia cardíaca grave, trastornos graves del ritmo, cardiopatías valvulares graves, cardiopatías congénitas graves
- Enfermedades crónicas activas del hígado (hepatitis B o C) y cirrosis
- Déficit inmunitario primario grave que requiere tratamiento prolongado, infección por VIH
- Diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2
- Formas graves de afecciones neurológicas y musculares (incluida la miopatía), epilepsia grave
- Hemoglobinopatías, hemólisis crónicas constitucionales y adquiridas severas
- Hemofilias y afecciones constitucionales de la hemostasia graves
- Enfermedad coronaria
- Insuficiencia respiratoria crónica grave
- Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
- Enfermedad de Parkinson
- Enfermedades metabólicas hereditarias que requieren tratamiento prolongado especializado
- Mucoviscidosis
- Nefropatía crónica grave y síndrome nefrótico primario
- Paraplejía
- Vasculitis, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia sistémica
- Artritis reumatoide evolutiva
- Afecciones psiquiátricas de larga duración
- Rectocolitis hemorrágica y enfermedad de Crohn evolutivas
- Esclerosis múltiple
- Escoliosis idiopática estructural evolutiva
- Spondiloartritis grave
- Secuelas de trasplante de órgano
- Tuberculosis activa, lepra
- Tumor maligno, afección maligna del tejido linfático o hematopoyético
Este referente no cubre las ALD llamadas “fuera de lista” (ALD 31) ni las polipatologías invalidantes (ALD 32), que pertenecen a un mecanismo distinto de exoneración.
Protocolo de atención ALD: lo que realmente compromete el médico tratante
El protocolo de atención es el documento clave del dispositivo. Redactado por el médico tratante, detalla la patología, los actos y prestaciones cubiertos al 100%, así como la duración prevista del tratamiento. Solo los cuidados inscritos en el protocolo se benefician de la exoneración del ticket moderador.
El médico asesor de la caja primaria tiene un plazo para validar o rechazar el protocolo. En caso de silencio más allá de este plazo, se considera que el acuerdo se ha adquirido. Observamos que la tasa de rechazo varía según las patologías: las afecciones psiquiátricas de larga duración y ciertas formas de diabetes tipo 2 son objeto de un examen más minucioso que los tumores malignos, para los cuales la admisión es casi sistemática.
El protocolo también compromete al paciente. Cualquier atención realizada fuera del recorrido coordinado (consulta a un especialista sin pasar por el médico tratante, por ejemplo) sigue sujeta al ticket moderador, incluso si la patología figura en la lista ALD 30.
Actualización de los protocolos ALD por la HAS
La Alta Autoridad de Salud recomendó en 2023 revisar ciertos protocolos ALD, especialmente para los cánceres de mama y la diabetes tipo 2. El objetivo es adaptar la duración de la exoneración a los avances terapéuticos. Las formas mejor controladas pueden conducir a una salida más rápida del dispositivo.
Esta evolución modifica la temporalidad de la atención. Un paciente en remisión completa de un cáncer de mama, cuyo protocolo preveía una duración de cinco años, puede ver su ALD no renovada si el médico asesor estima que los criterios de gravedad ya no se cumplen. La decisión se basa en el análisis del historial médico en el momento de la renovación.
Otra tendencia documentada por la CNAM: la proporción de ALD relacionadas con afecciones psiquiátricas y demencias está en aumento, mientras que ciertas patologías cardiovasculares clásicas tienden a estabilizarse en menores de 65 años. Este deslizamiento epidemiológico redistribuye los volúmenes de protocolos tratados por las cajas primarias.
Exoneración del ticket moderador ALD: los límites concretos
La cobertura al 100% no significa cero gastos a cargo del paciente. La exoneración se aplica sobre la base de reembolso de la Seguridad Social, no sobre los excesos de honorarios. Tres conceptos escapan sistemáticamente al dispositivo:
- Los excesos de honorarios de los profesionales en sector 2
- La participación fija y las franquicias médicas (sobre medicamentos, actos paramédicos, transportes sanitarios)
- El forfait diario hospitalario en caso de hospitalización
Un seguro de salud complementario sigue siendo necesario para cubrir estos conceptos residuales, incluso en ALD. El dispositivo alivia la carga financiera sobre los actos pesados y los tratamientos prolongados, pero no la elimina totalmente.
La distinción entre cuidados “relacionados” y cuidados “no relacionados” con la ALD constituye otro punto de fricción frecuente. Un paciente diabético en ALD que consulta por una patología ORL sin vínculo con su diabetes será reembolsado al tarifario habitual, con aplicación del ticket moderador. El protocolo de atención delimita precisamente el perímetro de la exoneración.